ALLEGATO 1)

Alla Segreteria Amministrativa del
Dipartimento di Scienze dell’Educazione “Giovanni Maria Bertin”
Via Filippo Re, 6 – 40126 Bologna

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla valutazione comparativa per titoli e colloquio relativa all’affidamento di un incarico di collaborazione coordinata e continuativa, come da avviso di selezione pubblica Rep. n. 64/2019 Prot. n. 438 del 11/04/2019.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, che tutto quanto indicato, nella presente domanda corrisponde al vero, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000:

COGNOME 	 	
 	 	
NOME				 	
 	 	
DATA DI NASCITA		 	
 	 	
LUOGO DI NASCITA	 	PROV	 	
 	 	
RESIDENTE A		 	PROV	 	CAP	 	
 	 	
VIA				 	N.	 	

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	
 	 	
CITTADINI UE: cittadinanza	 	
 	 	
CITTADINI extra UE: cittadinanza	 	

ISCRIZIONE LISTE ELETTORALI
(Solo per i cittadini italiani) 	 	 	
 	SI	Comune:__________________________________	
 	NO	Perché ___________________________________	

CONDANNE PENALI (a)	NO	 	
 	SI	Quali _____________________________________	
 
TITOLO DI STUDIO: 
 
•	 Ordinamento previgente:___________________________________________________

Rilasciato da________________________________________________________

Università degli studi di __________________________________Paese_______________________

Conseguito in data 	 	Voto: 	

•	Nuovo ordinamento:_________________________________________________________

appartenente alla Classe di laurea specialistica/magistrale _______________

Rilasciato da________________________________________________________

Università degli studi di __________________________________Paese_______________________

Conseguito in data 	 	Voto: 	

-	Ulteriori requisiti di accesso previsti dall’art. 4 del bando (ad es. Master, Corsi di Alta Formazione, Dottorato di Ricerca, ecc.): _____________________________________________
-	di NON essere parente o affine (fino al quarto grado compreso) con un professore appartenente alla struttura che richiede la stipula ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
-	 di possedere esperienze e competenze professionali qualificate maturate presso enti pubblici o organizzazioni private coerenti con il profilo ricercato (così come documentate nel curriculum);
-	adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino straniero);
-	di non avere procedimenti penali pendenti tali da determinare situazioni di incompatibilità con l’incarico da espletare. In caso contrario indicare quali: ___________________________________;
-	di dichiarare nel curriculum allegato all’istanza di partecipazione i titoli che si intendono presentare ai fini della loro valutazione.

Essere portatore di handicap	SI	 	
	NO	

e avere necessità del seguente ausilio _______________________________________

di eleggere il proprio domicilio per le comunicazioni in merito a questa selezione in 

VIA	 	N.	 	
 
COMUNE	 	PROV	 	CAP	 	
 
TELEFONO		 	
CELLULARE		
INDIRIZZO
E-MAIL		
 
PRESSO	 	

Il/la sottoscritto/a allega alla presente istanza copia fotostatica di un valido documento di identità in corso di validità. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto D.Lgs. 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data, 							         		                  Firma 

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 e che le eventuali fotocopie allegate sono conformi all’originale ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000.

Data, 	

										      Firma														

				ALLEGATO 2)

FAC SIMILE MODULO PER DIPENDENTI ATENEO

Alla Segreteria Amministrativa del
Dipartimento di Scienze dell’Educazione “Giovanni Maria Bertin”
Via Filippo Re, 6 – 40126 Bologna

Oggetto: manifestazione di interesse allo svolgimento dell’attività descritta nell’avviso di selezione pubblica Rep. n. 64/2019 Prot. n. 438 del 11/04/2019.

l__sottoscritt____________________________________________________________________

(matr.________),nato/a______________________________il____________________________

in servizio presso  _______________________________________________________________ 

tel.____________mail______________________________________________________________

inquadrat_ nella cat.___area  _______________________________________________________

DICHIARA

di essere disponibile a prestare l’attività descritta nel bando Rep. n. 64/2019 Prot. n. 438 del 11/04/2019, durante l’orario di servizio ed a titolo gratuito; 

di possedere i seguenti requisiti: 
 
REQUISITI  
 
-	Titolo di studio:
 
•	Ordinamento previgente:__________________________________________________

Rilasciato da______________________________________________________________

__________________________________________________Paese_________________

Conseguito in data
con voto 	 	 	

•	Nuovo ordinamento:______________________________________________________

Classe di laurea specialistica/magistrale/ _______________________________________

Rilasciato da______________________________________________________________

_________________________________________________Paese__________________

   Conseguito in data 
   con voto	 		

-	Ulteriori requisiti di accesso previsti dall’art. 4 del bando (ad es. Master, Corsi di Alta Formazione, Dottorato di Ricerca, ecc.): ____________________________________________;
-	di NON essere parente o affine (fino al quarto grado compreso) con un professore appartenente alla struttura che richiede la stipula ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
-	 di possedere esperienze e competenze professionali qualificate maturate presso enti pubblici o organizzazioni private coerenti con il profilo ricercato (così come documentate nel curriculum);
-	adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino straniero);
-	di non avere procedimenti penali pendenti tali da determinare situazioni di incompatibilità con l’incarico da espletare. In caso contrario indicare quali: _________________________________;
-	di dichiarare nel curriculum allegato all’istanza di partecipazione i titoli che si intendono presentare ai fini della loro valutazione.

Essere portatore di handicap
	SI	 	
	NO		

e avere necessità del seguente ausilio
 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Altresì specifico quanto segue:

 motivazioni:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 attività lavorative svolte presso l'attuale sede di servizio:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

di aver dettagliato nel curriculum vitae allegato al presente modulo la durata, la tipologia, la natura dell’esperienza professionale richiesta nel bando di selezione nonché ogni altro 	elemento comprovante le capacità a svolgere le attività oggetto dell’incarico (ad es. lettere di referenze, ecc.).

Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: …………………………………………………………
Telefono n……………………….
Indirizzo mail……………………

Il/la sottoscritto/a allega alla presente istanza copia di un documento di identità in corso di validità.

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto D.Lgs. 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data, 							                        
                                                                                                       Firma 

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi degli art. 46 e 47  del D.P.R. 445/2000.

Data, 																				                       
                                                                                               	Firma

ALLEGATO 3)

NULLA OSTA DELLA STRUTTURA DI AFFERENZA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________
Responsabile della struttura di afferenza del sig. ____________________________________

AUTORIZZA

il trasferimento temporaneo / mobilità parziale del dipendente per n. ___ mesi presso il Dipartimento di Scienze dell’Educazione “Giovanni Maria Bertin”, senza ulteriore richiesta di sostituzione dello stesso.

DATA

……………………………………………..

                                                                                                                   Firma e timbro